Das Ärzteteam des Prager Protonentherapiezentrums veröffentlichte im Herbst 2019 seine vorläufigen Ergebnisse zur hypofraktionierter (verkürzter) Behandlung von Prostatakarcinom mit der Pencil Beam Scanning Methode.

Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten für die Behandlung von Prostatakrebs bei Männern. Chirurgie und konventionelle Strahlentherapie haben sich bei der Behandlung von Prostatakrebs als gleich wirksam erwiesen. Beide können jedoch zu Nebenwirkungen führen, die die allgemeine Lebensqualität beeinträchtigen. Die Protonentherapie ist bei der Behandlung von Prostatakrebs gleichermaßen wirksam, verursacht jedoch, wie durch verschiedene Studien nachgewiesen, deutlich weniger Nebenwirkungen.

Am Prager Protonentherapiezentrum wird eine hochmoderne Form der Protonentherapie angewandt: die Intensitätsmodulierte Protonentherapie (IMPT), auch bekannt als „Pencil-Beam Scanning“ (PBS). Diese hochpräzise Form der Protonentherapie ermöglicht die Abgabe hoher Dosen krebstötender Protonenstrahlung an den Tumor, während gesundes umliegendes Gewebe vor Schäden geschützt wird.

Das medizinische Team des Prager PTC hat im Dezember 2019 im Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, einer Publikation des Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, die vorläufigen Ergebnisse und Erfahrungen veröffentlicht.
Diese Studie verfolgt die Behandlung und Nachsorge von 200 Patienten mit Prostatakarzinom, die eine hypofraktionierte, also beschleunigte Protonenbehandlung erhalten haben. Die Patientengruppe mit Prostatakarzinom im Frühstadium wurde zwischen Februar 2013 und Dezember 2015 mit IMPT (intensitätsmodulierte Protonentherapie) in einem extrem hypofraktionierten Zeitplan in fünf Fraktionen behandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64,3 Jahre und das PSA-Durchschnittswert vor der Behandlung betrug 6,83 μg / l. Bewertet wurden einerseits die akute Toxizität – also Nebenwirkungen während der Behandlung und unmittelbar danach; und späte Toxizität, also später auftretende Nebenwirkungen. In diesem Fall betrug die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 36 Monate.

Wie die Ergebnisse der Studie zeigen, ist diese Behandlung bei Prostatakarzinom äußerst wirksam und dabei sehr schonend.

Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) bewertet akute und späte Nebenwirkungen auf einer Bewertungsskala von 0 (keine) bis 4 (schwerwiegend). Bei den im Rahmen der Studie untersuchten Patienten traten während der Behandlung nur geringe Nebenwirkungen im Bereich der Blase auf, in vielen Fällen überhaupt keine Nebenwirkungen (Grad 0). Nur 22,5% der Patienten hatten Nebenwirkungen vom Grad 2, die Mehrzahl dieser Nebenwirkungen vom Grad 2 verschwand nach der Behandlung vollständig. Es gab in Rahmen der Studie im Bereich der Blase keine Fälle von schwerwiegenden Nebenwirkungen von Grad 3 und Grad 4. Auch im Darmbereich ergibt die Studie positive Ergebnisse: Bei etwa 20% der Patienten traten während der Protonentherapie leichte, kurzfristige gastrointestinale Nebenwirkungen vorwiegend vom Grad 1 auf, diese sind aber nach der Behandlung verschwunden. Auch hier gab es keine Beschwerden vom Grad 3 oder 4. Bei 80% der Patienten traten während oder nach der Behandlung überhaupt keine gastrointestinalen Nebenwirkungen auf. Die Ergebnisse der späten Toxizität – also die später auftretenden Nebenwirkungen – sind ebenfalls vielversprechend: Nur bei 9% der behandelten Patienten traten späte Nebenwirkungen vom Grad 2 auf, diese konnten problemlos behandelt werden. Während der Studie wurden keine akuten oder späten Nebenwirkungen vom Grad 3 und 4 beobachetet.

Die Ärzte des Prager Protonentherapiezentrums in Prag unter der Leitung von Chefarzt Dr. Jiří Kubeš kamen zu der folgenden Schlussfolgerung: “Die [extrem hypofraktionierte] Protonenstrahltherapie bei Prostatakarzinom ist mit einer geringen akuten Toxizität und einer vielversprechenden späten Toxizität und Wirksamkeit möglich“.

Im Zusammenhang mit der Ausbreitung des neuen Coronavirus COVID-19 und unter Berücksichtigung der aktuellen Situation hat das Proton Therapy Center mehrere Maßnahmen und Empfehlungen zum Schutz und für die Sicherheit unserer Patienten und Mitarbeiter umgesetzt.

Dank dieser Maßnahmen, die wir umgehend eingeführt haben, konnten wir während der COVID-19-Pandemie weiterhin die Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten aus der Ganze Welt sicherstellen.

Patienten, die ins Proton Therapy Center kommen, sollten folgende Regeln beachten:

• Jeder, der das Gebäude betritt, muss eine Maske tragen.
• Bei der Ankunft in der Klinik wird jeder Person die Temperatur gemessen.
• Die Patienten dürfen maximal von einer weiteren Person begleitet werden.
• Die Patienten müssen ihre Terminplanung strikt einhalten, damit das Zentrum nie überfüllt ist.
• Es sollten Sicherheitsabstände von 2 Metern eingehalten werden.

• 

• 

Ab dem 16. März 2020 haben wir die Abläufe in unserer Klinik umgestellt, damit es den Mitarbeitern und Patienten möglich ist, den Sicherheitsabstand zueinander einzuhalten. Weiter wurde ein strenges Hygiene-System eingeführt und genügend Desinfektion in den Räumlichkeiten zur Verfügung gestellt. Als eine zusätzliche Vorsichtsmaßnahme arbeiten Ärzte und das Fachpersonal in zwei getrennten rotierenden Schichten, um das Ansteckungs-Risiko sowohl für das medizinische Personal als auch für unsere Patienten zu minimieren.

Damit alle diese Maßnahmen greifen können und auch um die anderen Patienten und Personal im Proton Therapy Center zu schützen, ist es notwendig, dass sich alle aus dem Ausland ankommende Patienten vor dem Eintreffen im PTC einem COVID-19-Test unterziehen. Unser Patientenservice hilft Ihnen gerne, die nächstgelegene Klinik für einen solchen Test zu finden.

Patienten aus dem Ausland

Der erste Schritt besteht darin, sich über die Eignung der Diagnose für die Protonenbestrahlung zu informieren, was Sie bequem von zu Hause aus tun können. Diese Bewertung ist kostenfrei und dauert nur wenige Werktage.

Sollten Sie für eine Behandlung in unserer Anlage geeignet sein, können wir Ihnen eine Fernkonsultation mit einem unserer Onkologen anbieten, um die Behandlung ausführlicher zu besprechen und Ihre zusätzlichen Fragen direkt mit einem Arzt zu besprechen.

Wenn Sie sich entscheiden, die Behandlung in unserer Einrichtung durchführen zu lassen, werden wir Ihnen die nötigen Einreisedokumente ausstellen.

Obwohl der Flugverkehrt zur Zeit begrenzt ist, gibt es trotzdem einige Flüge nach Prag. Alternativ ist es möglich, uns mit dem Auto zu erreichen.

Sollte keine der oben genannten Optionen für Sie geeignet sein, arbeiten wir mit dem Meditrans Ambulanzdienst zusammen, der Patienten von überall in Europa nach Prag transportieren kann. Sollte das Ihre bevorzugte Option sein, unser internationaler Patientenservice organisiert das gerne für Sie.

Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Unterstützung bei unseren Bemühungen. Nur in so können wir während der Therapie Ihnen, anderen Patienten und den Mitarbeitern des Proton Therapy Center die nötige Sicherheit bieten.

Wir freuen uns, dass sich die Lage dank der günstigen epidemiologischen Bedingungen in der Tschechischen Republik immer weiter entspannt und sich in absehbarer Zeit wieder normalisieren wird.

Wir informieren Sie gerne. Bitte zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren.

Hypo-fraktionierte (verkürzte) Protonentherapie bei Prostatakarzinom

Seit dem klinischen Betriebsbeginn im Dezember 2012 wurden am PTC Prag mehr als 5000 Patienten behandelt.  Das Prostatakarzinom repräsentiert in Prag mit etwa 50% die am häufigsten behandelte Erkrankung dar. Etwa 2500 dieser Patienten wurden in hypo-fraktioniertem – verkürztem Verfahren – behandelt. Die Ärzte im Prager PTC haben diese, auch stereotaktisch genannte Behandlung entwickelt und setzen es erfolgreich ein. Bei diesem Verfahren kann der Prostatakarzinom im niedrigen und mittleren Risikobereich innerhalb von 10 Tagen, also in fünf Bestrahlungssitzungen, behandelt werden. In dieser Patientengruppe wurden bisher außergewöhnlich gute Ergebnisse erzielt. Es handelt sich um ein weltweit bereits etabliertes Verfahren, auch in Deutschland  laufen zur Zeit klinische Studien zur hypo-fraktionierten Strahlungstherapie.

Wie der Chefarzt des Prager Protonenzentrum Dr. Jiří Kubeš in einem Video-Interview erklärt, der Vorteil dieser Prostatakarzinom-Behandlung ist nicht nur die Verkürzung der Behandlungszeit. Der entscheidende Vorteil basiert auf den Eigenschaften der Protonentherapie: Diese belastet das gesunde Gewebe mit weniger ionisierender Strahlung. Somit schont sie den Darm und die Blase und auch die Organe, die für Sexualfunktion zuständig sind.

Für wenn ist also diese Form der Protonentherapie geeignet? Diese Behandlung sollten Patienten mit Diagnose Prostatakarzinom im niedrigen und mittleren Risikobereich erwägen. Es handelt sich also um Karzinome, die frühzeitig erkannt werden, oft schon bei Vorsorgeuntersuchungen, die aber bereits eine Behandlung erfordern. Ganz konkret ist diese stereotaktische – also verkürzte – Protonentherapie  für Prostatakarzinome nach der TNM Klassifizierung in den Stadien T1, T2, N0, M0, mit Gleason Score 6 oder 7 und PSA-Wert bis 15 geignet.

Akute und späte Nebenwirkungen sind bei der Auswahl der richtigen Therapie oft entscheidend. Die Protonenbehandlung wird generell sehr gut vertragen. Während der Behandlung oder 2-3 Wochen nach Beendigung der Therapie können bei einem Teil der Patienten Nebenwirkungen in Form von verstärktem nächtlichen Harndrang, schwachem Harnstrahl, manchmal auch leichtem  Brennen beim Urinieren oder häufigerem Stuhldrang vorkommen. Allerdings nur etwa 3-4 Prozent der Patienten benötigen für diese Beschwerden eine Medikation.

Dr. Jiří Kubeš fasst die Erfahrung zusammen: „Es handelt es sich um eine für den Patienten sehr zufriedenstellende Therapie: Wir beobachten nach der Protonenbehandlung beim Prostatakarzinom im niedrigen Risikobereich etwa 99% aller Patienten ohne Rezidiv, bei Patienten im mittleren Risikobereich sind etwa 94% ohne Rezidiv.“

Im Laufe der Jahre wurde die Breite der Anwendungsmöglichkeiten erweitert, so dass wir inzwischen eine Reihe von Patienten mit Hirntumoren, mit Tumoren im Kopf- und Halsbereich, Tumoren der Speiseröhre, der Lunge mit malignen Lymphomen insbesondere im Mediastinum, mit Karzinomen der Speicheldrüsen oder mit Analkarzinomen etc. heilen konnten. Wir sehen auch für das Brustkarzinom, vor allem bei der linksseitigen Brustkrebserkrankung bei Anwendung der Protonenbehandlung eine gute Perspektive 

Patienten, die sich einer konventionellen Radiotherapie unterziehen, sind im Vergleich zu den Protonentherapiepatienten einer weitaus größeren Menge unnötiger Bestrahlung des gesunden Gewebes ausgesetzt. Die Protonentherapie als präzisere Behandlungsmethode ermöglicht eine Schonung des umliegenden gesunden Gewebes. Die Reduktion der Strahlenexposition auf das gesunde Gewebe kann bei der Protonentherapie bis 50% betragen, wie eine Studie vom Dezember 2019 zeigt.

Das Team der Medizinphysik des Prager Protonentherapiezentrums veröffentlichte zusammen mit Experten der Fakultät für Biomedizinische Technik der Tschechischen Technischen Universität in Prag die Ergebnisse des Dosimetrie-Vergleiches für Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Die Studie erschien unter dem Titel „Niedrigdosis bei IMPT im Vergleich zu IMXT für den Beckenbereich bei der Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs“ in der Dezemberausgabe 2019 der Radiation Protection Dosimetry.

In dieser Studie wurden Bestrahlungsgspläne von Patienten mit intensitätsmodulierter Protonentherapie (IMPT) mit Bestrahlungsplänen der Patienten mit konventioneller intensitätsmodulierter Röntgentherapie (IMXT) bei der Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs verglichen.

Bisherige Studien haben bereits gezeigt, dass Patienten mit Prostatakarzinom, die eine Protonentherapie erhalten, im Vergleich zu Patienten mit Photonenstrahlung ein signifikant geringeres Risiko für unnötige Nebenwirkungen der Strahlentherapie haben. Die Heilungsraten bleiben jedoch bei den beiden Gruppen im Wesentlichen identisch.

Die Ergebnisse dieser Vergleichsstudie bestätigen diese vorhandenen Ergebnisse und zeigen auf die klare Überlegenheit der Protonentherapie gegenüber der konventionellen Röntgen- (Photonen-) Strahlentherapie: Wie gezeigt wurde, halbiert die Protonentherapie die Menge der gefährlichen Strahlenexposition in der Bauchhöhle und im Rektum deutlich: bis zum 50% weniger Strahlung auf gesundes Gewebe. Das verringert das Risiko von Nebenwirkungen und bietet Patienten eine größere Chance, während und nach ihrer Krebsbehandlung eine höhere Lebensqualität aufrechtzuerhalten.

Es hat sich auch gezeigt, dass die Protonentherapie im Vergleich zu den herkömmlichen Photonen- (Röntgen-) Behandlungstechniken eine signifikant geringere Anzahl von Behandlungsfeldern bei gleicher Zieldosisabdeckung verwendet. Die Autoren geben an, dass die Protonentherapie „nur die Hälfte des Gewebevolumens mit einer geringen Dosis im Vergleich zu der herkömmlichen Röntgenstrahlung bestrahlt, jedoch ohne Kompromisse bei der Zielvolumenabdeckung “. Auf diese Weise wird auch das Risiko einer sekundären Karzinomentstehung und anderer möglicher Komplikationen stark reduziert. Mit intensitätsmodulierter Protonentherapie kann eine optimale Protonendosisverteilung erreicht werden.

Derzeit befindet sich die Akzeptanz der Protonentherapie in einer Transition – sie wird immer mehr als Standardbehandlung bei verschiedenen Krebserkrankungen eingesetzt. So wird beispielweise die Protonentherapie bei verschiedenen Diagnosen bereits von den Krankenkassen erstattet, es findet eine rasante Weiterentwicklung der Technologie und es stehen viele neue Optionen der Technologie, der Anlagenkonfiguration und der Finanzierung zur Verfügung.

Weitere Quellen:

B. Glimelius, U. Isacsson, E. Blomquist, E. Grusell, B. Jung, and A. Montelius, “ Potential gains using high‐energy protons for therapy of malignant tumors,” Acta Oncol. 10.1080/028418699431537 38, 137– 145 (1999)

B. Glimelius et al., “ Number of patients potentially eligible for proton therapy,” Acta Oncol. 10.1080/02841860500361049 44, 836– 849 (2005)

R. Flynn, D. Barbee, T. Mackie, and R. Jeraj, “ Comparison of intensity modulated x‐ray therapy and intensity modulated proton therapy for selective subvolume boosting: A phantom study,” Phys. Med. Biol. 10.1088/0031‐9155/52/20/001 52, 6073– 6091 (2007)

L. Haisen, H. Romeijn, H. Fox, J. Palta, and J. Dempsey, “ A computational implementation and comparison of several intensity modulated proton therapy treatment planning algorithms,” Med. Phys. 10.1118/1.2836954 35, 1103– 1112 (2008)

A. J. Lomax et al., “ A treatment planning inter‐comparison of protons and intensity‐modulated photon therapy,” Radiother. Oncol. 10.1016/S0167‐8140(99)00036‐5 51, 257– 271 (1999)

Wir stellen Ihnen Dr. Jiří Kubeš vor. Seit 2013 leitet er den Ärzteteam des PTC: entscheidet über die Auswahl der behandelten Diagnosen, widmet sich mit großer Hingabe den Patienten und ist auch wissenschaftlich aktiv. Wie sind seine bisherigen Erfahrungen mit der Protonentherapie und wo ist sie am wirksamsten, erfahren sie hier.

Dr. Jiří Kubeš arbeitete zuerst in der Onkologischen Abteilung des Jičín-Krankenhauses und wechselte nach der Attestation an das Institut für Radioonkologie des Universitätsklinikums Bulovka. Anschließend leitete er die Abteilung für Strahlentherapie der Onkologischen Klinik des Universitätsklinikums Ostrava. Von 2007 bis 2013 war er Chefarzt der Strahlentherapie am Instituts für Radioonkologie im Prager Krankenhaus Na Bulovce. Seit 2013 ist er Chefarzt des Protonenzentrums in Prag und seit 2018 leitet er ebenfalls die Abteilung der am Prager Universitätskrankenhaus FN Motol. Seine Hauptfachgebiete sind Karzinome der Prostata- und Kopf-Hals-Tumoren.

Interview mit Dr. med. Kateřina Dědečková Rosolová, geführt im September 2018 in Prag am Proton Therapy Center in Prag, Tschechische Republik.

Bestrahlung von Tumoren des lymphatischen Systems gehört im Proton Therapy Center in Prag zum Spezialgebiet der renommierten Fachärztin für Strahlentherapie, Dr. med. Kateřina Dědečková Rosolová. Neben dem Proton Therapy Center Prag ist Dr. Dědečková Rosolová an der Onkologischen Klinik der Karlsuniversität und an der Universitätsklinik Motol in Prag tätig. Sie beteiligt sich weiter an der Erstellung von internationalen Leitlinien für die Behandlung von Lymphomen und an klinischen Studien zum Thema. Sie verfasste eine Reihe von wissenschaftlichen Veröffentlichungen, z. B. „Diagnostische und therapeutische Verfahren bei Erkrankten mit malignen Lymphomen“. Dr. Dědečková Rosolová ist Mitglied in onkologischen Fachgesellschaften und internationalen Arbeitsgruppen, z. B. im Council der International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG), die in diesem Jahr in der medizinischen Fachzeitschrift „Blood“ die Behandlungsempfehlungen für die Protonentherapie der Lymphome im Mediastinum publizierte.

Frau Dědečková Rosolová, Sie beteiligten sich an der Veröffentlichung in der renommierten medizinischen Fachzeitschrift der American Hematology Society „Blood“ Juni 2018, die einen bedeutenden Fortschritt in der radioonkologischen Protonenbehandlung von Lymphomen bedeutet. Worum geht es und welche Mitglieder waren an der Zusammenarbeit beteiligt?

Die Protonenstrahltherapie wird in der medizinischen Behandlung von Lymphomen immer häufiger angewandt. So entstand das Bedürfnis, die Leitlinien für die Indikation dieser Art der Radiotherapie in der klinischen Praxis zu formulieren. Im Prozess der Entwicklung und Erstellung von Leitlinien für die Bestrahlung von hämatologischen Tumoren ist die International Lymphoma Radiation Oncology Group ILROG sehr aktiv, Radioonkologen aus der ganzen Welt arbeiten hier zusammen.

Im ILROG entstand auch eine Arbeitsgemeinschaft von Ärzten und Medizinphysikern aus den klinischen Zentren, die die größten Erfahrungen mit der Protonentherapie der Lymphome haben. Es handelte sich um einige amerikanische universitäre Institutionen (MD Anderson, University of Florida, University of Pennsylvania) und einige europäische Institute (Institute Curie Paris in Frankreich, Rigshospitalet University Hospital Kopenhagen in Dänemark), darunter auch unser Proton Therapy Center in Prag. Die Einladung zu dieser Kooperation erfolgte nach der Präsentation von Technologien und medizinischen Ergebnissen unseres Patientenkonvoluts mit Hodgkin-Lymphom im Mediastinum auf dem internationalen Kongress (10th International Symposium on Hodgkin Lymphoma) in Köln im Oktober 2016. Diese Erkenntnisse wurden als sehr wichtig erachtet und zur Veröffentlichung in die renommierte medizinische Fachzeitschrift Blood aufgenommen. Es freut uns sehr, dass diese neuen Leitlinien auch auf unseren Erfahrungen mit der Protonentherapie basieren, und ich hoffe ganz fest, dass sie eine breitere Anwendung der Protonentherapie bei Lymphomen im Mediastinum in der Tschechischen Republik und auch im Ausland ermöglichen werden.

Was ist für Sie das wichtigste Ergebnis dieser Arbeitsgruppe?

Das Ergebnis der Arbeitsgruppe war die Erstellung von internationalen Leitlinien und Handlungsempfehlungen für die radioonkologische Protonentherapie bei Lymphomen im Mediastinum bei Erwachsenen. Diese Leitlinien erleichtern die geeignete Patientenindikation für die Protonentherapie. Das heißt, nur diejenigen Patienten für die Protonentherapie zu indizieren, die von den protonentherapeutischen Maßnahmen während ihrer Krebstherapie am meisten profitieren werden. Zum besseren Verständnis würde ich hier gerne einige Informationen ergänzen, die zum Teil die Spezifika der medizinischen Behandlung von Patienten mit Lymphomen erklären:

Die Bestrahlung wird in der medizinischen Behandlung von Lymphomen nicht allein, sondern in Kombination mit der Chemotherapie und mit der biologischen Therapie durchgeführt. Somit erhöhen sich die Heilungschancen, aber gleichzeitig summieren sich die Risiken unterschiedlicher krebstherapeutischer Methoden. Wie aus den Evaluationsergebnissen der in der Vergangenheit krebsbehandelten Patienten allgemein bekannt ist, steigt mit der Zeit das Risiko von späten Nebenwirkungen der Krebstherapie. Wir sprechen hier über die Dauer von 10 Jahren oder auch von Jahrzehnten nach der onkologischen Therapie. Zu den schwerwiegendsten Nebenwirkungen gehören die sekundären Tumoren, die infolge der Beschädigung von gesunden Zellen durch die onkologische Therapie entstehen können (so z. B. aufgrund von Mutationen von Zellen im Lungengewebe, im Brustgewebe oder im Ösophagus). Weiter befürchten wir kardiovaskuläre Erkrankungen (Beschädigung der Herzmuskulatur, der Herzklappen, der Koronararterien). Besonders wichtig ist also die maximale Schonung lebenswichtiger Risikoorgane, als Schutz vor Nebenwirkungen der onkologischen Therapie.

Die meisten Lymphom-Patienten haben eine hohe Chance auf eine vollständige Heilung, aber ein erhöhtes Risiko, dass bei ihnen mit der Zeit die Spätfolgen der onkologischen Therapie auftreten. Allgemein kann man sagen, dass die heutige Behandlung von Lymphomen einen Trend zur Minimierung aufzeigt. Die Anzahl der Zyklen einer aggressiven Chemotherapie wird anhand der Tumorreaktion im Laufe der Chemotherapie reduziert. In der Radiotherapie wird die Gesamtstrahldosis und Strahlumfang möglichst reduziert, es werden dafür Technologien verwendet, die die geplante Bestrahlung mit einer höheren Genauigkeit durchführen können. Eine solche Technologie ist die Protonentherapie.

Wann genau ist also die Protonentherapie für den Patienten wesentlich vorteilhafter gegenüber der herkömmlichen Radiotherapie mit Photonen?

Die Protonentherapie soll immer bei Patienten mit der Notwendigkeit der Bestrahlung des Mediastinums (Mittelfellraumes) erwogen werden, bei denen eine hohe Chance auf vollständige Heilung besteht. Im Mediastinum befinden sich viele Organe, die durch die Strahlung beschädigt werden können (Herz, Lunge, Ösophagus, Brustdrüsen, Rückenmark). Für solche Patienten ist in den meisten Fällen die Protonentherapie die schonendste Bestrahlungsmöglichkeit. Den größten Vorteil scheint die Protonentherapie den Patienten zu bringen, die im unteren Mediastinum (ab dem 7. Brustwirbel, ggf. unter dem Niveau der linksseitigen Koronararterien) bestrahlt werden, und weiter den jungen Patientinnen, die in der Achselhöhle bestrahlt werden. Das Brustgewebe ist insbesondere in jüngerem Alter wesentlich sensibler gegenüber ionisierender Strahlung und so sollten die Brustdrüsen maximal geschont werden. (Protonentherapie ermöglicht eine Verringerung der Bestrahlungsdosis auf das umgebende gesunde Gewebe, daraus resultiert eine geringere integrale Strahldosis).

Weiter wird die Protonentherapie bei den Patienten erwogen, denen eine wiederholte Bestrahlung des Mittelfellraums empfohlen wurde, wie auch bei den Patienten, die bereits eine sehr intensive Chemotherapie, ggf. auch mit Knochenmarktransplantation, absolviert haben. Bei diesen Patienten ist das gesunde Gewebe bereits vor der Bestrahlung durch die erfolgte onkologische Therapie sehr vorbelastet. Wenn in diesem Fall noch Radiotherapie indiziert wird, ist die Protonentherapie die am meisten schonende Form der Bestrahlung.

Welche Nebenwirkungen haben, Ihrer Erfahrung nach, die Patienten, die mit Protonentherapie behandelt wurden, und welche Ergebnisse wurden mit der Therapie erzielt?

In unserem Protonenzentrum spezialisieren wir uns vor allem auf die Bestrahlung von Patienten mit der Lymphomlage oberhalb des Zwerchfells. Die meisten Patienten haben ein Hodgkin-Lymphom im Mediastinum. Die Bestrahlung dieser Region verläuft meistens mit einem Minimum von ernsteren unerwünschten Nebenwirkungen. In der Regel treten leichte Schluckbeschwerden, Mundtrockenheit und Hautrötung an der bestrahlten Stelle (vordere Seite des Brustkorbes, des Halses oder die Achselhöhle) auf. Manchmal wird die Bestrahlung von leichten Müdigkeitserscheinungen begleitet.

Die Minderheit der Patienten sind Patienten mit einem Non-Hodgkin-Lymphom, bei denen wir auch das Mediastinum bestrahlen. Das Spektrum von unerwünschten Nebenwirkungen ist hier ähnlich wie bei der Bestrahlung von Hodgkin-Lymphomen.

Die Heilungsergebnisse der Protonenbehandlung sind in diesen Fällen hervorragend. Wir haben bisher kein Therapieversagen in der bestrahlten Region verzeichnet. Bei einigen wenigen Patienten (die meisten von ihnen mit Non-Hodgkin Lymphom) kam es zur erneuten Erkrankung, jedoch außerhalb der bestrahlten Stelle. Bei den meisten von ihnen verlief allerdings die darauffolgende rettende Behandlung durch Chemotherapie oder durch biologische Therapie, oft verbunden mit einer Transplantation von Knochenmark, erfolgreich.

Wieviele Patienten mit der Diagnose maligner Tumor des lymphatischen Systems wurden bisher im Proton Therapy Center in Prag behandelt und mit welchen Ergebnissen? (Stand September 2018)

Bisher wurden bei uns 95 Patienten mit einem Hodgkin Lymphom im Mediastinum, 30 Patienten mit einem Non-Hodgkin Lymphom und etwa 20 Patienten mit einem nichtmediastinalen Lymphom (Tumorlage im Hals, Nasennebenhöhlen, Becken, Bauch) mit den Protonen bestrahlt.

Alle Patienten sind nach der medizinischen Behandlung des Hodgkin Lymphoms am Leben, zwei von ihnen absolvierten nach der Radiotherapie noch eine weitere Behandlung, da die Erkrankung an einer anderen Stelle außerhalb der bestrahlten Region erneut auftrat.

Die Patienten mit einem Non-Hodgkin Lymphom (die meisten von ihnen mit einem Tumortyp „diffuses großzelliges B-Lymphom-DLBCL“) haben ein wenig schlechtere Ergebnisse. Das ist erstens durch die größere maligne Aggressivität dieser Tumorarten bedingt und zweitens durch die Überweisung von denjenigen Patienten, die mit klassischen Krebsmethoden bereits austherapiert wurden.

Welche möglichen Nachteile hat die Protonentherapie für den Patienten?

Der einzige Nachteil, der mir einfällt, ist vielleicht eine mögliche längere Bestrahlungsdauer. Die Anzahl der Bestrahlungssitzungen und die Gesamtstrahlendosis gleichen der der konventionellen Photonentherapie. Die einzelnen Bestrahlungssitzungen sind allerdings bei der Protonenbehandlung des Mediastinums etwas länger. Der Grund liegt darin, dass wir bei allen Patienten eine spezielle atemgesteuerte Bestrahlungstechnik in der Position maximaler Einatmung anwenden. Die Bestrahlung passiert nur dann, wenn sich die Atembewegung des Patienten in der vorher genau definierten Position des gesteuerten maximalen Einatmens befindet. Diese Position bedeutet eine sichere und reproduzierbare Brustkorblage, die wir bei der Protonenbehandlung immer sichern müssen. In dieser Position sind die meisten Patienten in der Lage, den Atem für 15 Sekunden bis zu einer Minute anzuhalten. Beim Ausatmen stoppt die Bestrahlung automatisch und wird erst erneut in der vorher genau definierten Position des Atemzyklus fortgesetzt. Eine Bestrahlungssitzung besteht aus 2 bis 15 Atemzyklen des Patienten.

Dieser „Nachteil“ wird allerdings durch den Vorteil der größeren Genauigkeit und der besseren Zielbarkeit ausgeglichen. Das bedeutet eine weitgehende Schonung der Organe im Mediastinum. Dies wird erreicht durch die Präzision der Protonenbestrahlung und das Durchführen der Bestrahlung nur in der Position der maximalen Einatmung und somit stets bei gleicher Lage des Zielgebiets. So wird das mitbestrahlte Volumen von Herz und Lunge gering gehalten.

Zur Zeit existiert keine schonendere Möglichkeit einer radioonkologischen Bestrahlung von mediastinaler Region als die protonentherapeutische Technologie des Pencil Beam Scannings in der gesteuerten maximalen Einatmungsposition.

Die Protonentherapie gehört noch nicht zu den Standardleistungen im Gesundheitswesen. Wie ist die bisherige Stellungnahme der Fachgemeinschaft der Hämatologen zur Protonentherapie? Wird die Leistung der Protonenbestrahlung von den Krankenversicherungen akzeptiert?

Die Hämatoonkologen beurteilen die Protonentherapie als weniger belastend und mit weniger Risiken für den Patienten. Das ist sehr positiv, meiner Meinung nach.

In manchen Fällen werden Patienten mit einem soliden Lymphom zu uns ins Protonenzentrum eingewiesen, bei denen die herkömmliche Krebstherapie versagte und für die es keine weitere klassische Krebstherapie mehr gibt. In diesen Situationen kann die radioonkologische Protonentherapie als eine rettende Therapie eingesetzt werden, bei der die Erkrankung lokal unter Kontrolle gehalten wird. Bei einigen Patienten kann dann nach der Verringerung der Anzahl der Krebszellen („debulking“) eine erfolgreiche Transplantation des Knochenmarks durchgeführt werden: (Wenn die Erkrankung auf eine systemische Krebstherapie nicht reagiert, besteht bei Knochenmarktransplantation nur eine sehr geringe Chance auf Erfolg). Die Protonentherapie kann somit dem Patienten eine neue Heilungschance bieten, indem sie das Wachstum des resistenten Tumors stoppt und eine Knochenmarktransplantation ermöglicht. Oft werden wir von Hämatoonkologen oder von Radioonkologen um Konsultationen zur Protonentherapie gebeten, wenn eine sichere Anwendung der klassischen Radiotherapie in den radioonkologischen Abteilungen mit einer Standardeinrichtung nicht möglich ist.

Die Kostenübernahme der Protonentherapie durch die Krankenversicherung erfolgt individuell gemäß den Rechtsvorschriften. Zur Übernahme der Kosten ist ein Gutachten des Komplexen Onkologischen Zentrums notwendig. Sehr oft muss der konkrete Vorteil der Protonenbehandlung durch einen Vergleichsplan von Protonen- und Photonenbestrahlung nachgewiesen werden. Es ist schon ein Problem, dass der Genehmigungsprozess für die Protonentherapie so lange dauert und dadurch oft der geplante Therapiebeginn verzögert wird. Zeitlich aufwendig ist besonders die Erstellung des Vergleichsplans. Wir arbeiten deswegen gemeinsam mit den Kollegen der Oxford University an einer Analyse der Protonen- und Photonenpläne in Bezug auf die Risiken der späteren Toxizität zusammen. Als Ergebnis sollen Handlungsempfehlungen für die Indikation von geeigneten Patienten formuliert werden: also Indikationen von Patienten, die durch die protonentherapeutische Behandlung ein niedrigeres Risiko für die Entstehung von sekundären Tumoren und kardiovaskulären Erkrankungen aufweisen werden. Solche Patienten könnten dann für die Protonentherapie auch ohne die Notwendigkeit der Erstellung von Vergleichsplänen zugewiesen werden. Die Existenz von solchen internationalen Handlungsempfehlungen und Leitlinien könnte auch Patienten in anderen Ländern den Zugang zur Protonentherapie erleichtern.

Ausgewählte wissenschaftliche Veröffentlichungen, Konferenzbeiträge, Vorträge, Forschungsstudien etc. von Dr. med. Kateřina Dědečková (Rosolová):

• PROTON THERAPY FOR ADULTS WITH MEDIASTINAL LYMPHOMAS: THE INTERNATIONAL LYMPHOMA RADIATION ONCOLOGY GROUP (ILROG) GUIDELINES
  Dabaja BS, Hoppe BS, Plastaras JP, Newhauser W, Rosolová K, Flampour S, Mohan R, Mikhaeel NG, Kirova Y, Specht L, Yahalom J. Blood. 2018 Aug 14 Blood 2018 :blood-2018-03-837633
• EVIDENCE-BASED REVIEW ON THE USE OF PROTON THERAPY IN LYMPHOMA FROM THE PARTICLE THERAPY COOPERATIVE GROUP (PTCOG) LYMPHOMA SUBCOMMITTEE
  Tseng YD, Cutter DJ, Plastaras JP, Parikh RR, Cahlon O, Chuong MD, Dědečková K, Khan MK, Lin SY, McGee LA, Shen EY, Terezakis SA, Badiyan SN, Kirova YM, Hoppe RT, Mendenhall NP, Pankuch M, Flampouri S, Ricardi U, Hoppe BS.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Nov 15;99(4):825-842. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.05.004. Epub 2017 Sep 21. Review.
• PREDICTED CARDIAC AND SECOND CANCER RISKS IN HODGKIN LYMPHOMA PATIENTS TREATED WITH ADVANCED PROTON BEAM THERAPY COMPARED TO PHOTON RADIATION THERAPY. Ntentas G, Dědečková K, et al. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 99 , Issue 2 , S181 ASTRO Annual Meeting, San Diego, 2017
• PROTON RADIOTHERAPY FOR MEDIASTINAL HODGKIN LYMPHOMA: SINGLE INSTITUTION EXPERIENCE
  Dědečková K, Móciková H, Marková J, Gahérová Ľ, Kantorová I, Ondrová B, Vondráček V, Vítek P, Kubeš J. 10th International Symposium on Hodgkin Lymphoma, Cologne, Germany, 2016 October 22-25, Abstract book available.
• PENCIL BEAM SCANNING PROTON THERAPY FOR LYMPHOMA PATIENTS WITH MEDIASTINAL INVOLVEMENT: PRAGUE´S SINGLE INSTITUTION EXPERIENCE
  Dědečková K, Stokucova J, Móciková H, Marková J, Gaherová L, Kantorová I, Ondrová B, Vondráček V, Vítek P, Kubeš J. 55th Annual Conference of the Particle Therapy CO-Operative Group (PTCOG55), Prag 2016 May 22-28
• PENCIL BEAM SCANNING PROTON THERAPY FOR LYMPHOMA PATIENTS WITH MEDIASTINAL INVOLVEMENT: A DOSIMETRIC STUDY AND PRELIMINARY CLINICAL DATA
  Dědečková Kateřina. 13th International Conference on Malignant Lymphoma, 17-20 June 2015 Lugano.
• ROLE OF [18F]-FLUORO-2-DEOXY-D-GLUCOSE POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY IN EARLY AND LATE THERAPY ASSESSMENT OF PATIENTS WITH ADVANCED HODGKIN LYMPHOMA TREATED WITH BLEOMYCIN, ETOPOSIDE, ADRIAMYCIN, CYCLOPHOSPHAMIDE, VINCRISTINE, PROCARBAZINE AND PREDNISONE
  Marková J, Kahraman D, Kobe C, Skopalová M, Mociková H, Klásková K, Dědečková K, Eich HT, Böll B, Dietlein M, Kozak T. Leuk Lymphoma. 2012 Jan;53(1):64-70. doi: 10.3109/10428194.2011.603444. Epub 2011 Aug 24
• FDG-PET FOR ASSESSMENT OF EARLY TREATMENT RESPONSE AFTER FOUR CYCLES OF CHEMOTHERAPY IN PATIENTS WITH ADVANCED-STAGE HODGKIN’S LYMPHOMA HAS A HIGH NEGATIVE PREDICTIVE VALUE
  Markova J, Kobe C, Skopalova M, Klaskova K, Dědečková K, Plütschow A, Eich HT, Dietlein M, Engert A, Kozak T. Ann Oncol. 2009 Jul;20(7):1270-4. doi: 10.1093/annonc/mdn768. Epub 2009 Feb 19.

Ausgewählte Veröffentlichungen, die in der tschechischen Sprache publiziert wurden:

• INDIKACE POSTMASTEKTOMICKÉ LOKOREGIONÁLNÍ RADIOTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PRSU U PACIENTEK S 1 AŽ 3 POZITIVNÍMI AXILÁRNÍMI LYMFATICKÝMI UZLINAMI / The role of radiotherapy in the treatment of malignant lymphomas – recommendations of the Czech Lymphoma Study Group / Die Rolle der Radiotherapie in der medizinischen Behandlung von malignen Lymhomen – Empfehlungen der Tschechischen Studiengruppe für Lymphome. Indikation der postmastektomischen lokoregionalen Radiotherapie bei der Behandlung von Brustkarzinom bei Patientinnen mit 1 bis 3 positiven axillären lymphatischen Knoten. Dědečková K, Betlachová L, Kubeš J. 11. Symposium Onkologie in der Gynäkologie, 2006, Tschechische Republik
• PROTONOVÁ CHEMORADIOTERAPIE TECHNIKOU PENCIL BEAM SCANNING V LÉČBĚ NÁDORŮ HLAVY A KRKU S NUTNOSTÍ OZAŘOVÁNÍ BILATERÁLNÍCH KRČNÍCH UZLIN / Protonenchemoradiotherapie durch die Technik des Pencil-Beam-Scannings in der medizinischen Behandlung von Tumoren des Kopfes und des Halses mit der Notwendigkeit der Bestrahlung von bilateralen Halsknoten. Kubeš J, Dědečková K, Kohlová T, Vítek P, Vondráček V, Ondrová B. XXXIX. Brünner Tage der Onkologie und XXIX. Konferenz für nichtärztliche medizinische Fachkräfte, 2015, Tschechische Republik
• PROTONOVÁ RADIOTERAPIE V LÉČBĚ NÁDORŮ CNS – KLINICKÉ ZKUŠENOSTI / Protonenradiotherapie bei der Behandlung der ZNS-Tumoren, klinische Erfahrungen. Vinakurau Š, Kubeš J, Vítek P, Dědečková K, Ondrová B, Hlaváčová A, Slavíková Š, Vondráček V. XXII. Südböhmische onkologische Tagung, 2015, Tschechische Republik
• PROTONOVÁ RADIOTERAPIE CHORDOMŮ A CHONDROSARKOMŮ – PROVEDITELNOST, AKUTNÍ TOXICITA A ČASNÉ VÝSLEDKY: ZKUŠENOSTI PTC PRAHA / Protonenradiotherapie der Chordome und Chondrosarkome – Durchführbarkeit, akute Toxizität und erste Ergebnisse: Erfahrungen des Proton Therapy Centers in Prag. Ondrová B, Vinakurau Š, Kubeš J, Dědečková K, Kohlová T, Sepeši B, Vítek P. XXXVIII. Brünner onkologische Tage und XXVIII. Konferenz für nichtärztliche medizinische Fachkräfte, 2014, Tschechische Republik
• PROTONOVÁ RADIOTERAPIE NÁDORŮ PANKREATU, REGIONÁLNÍ LYMFATIKA A „SETRVALÁ BEZNADĚJ“? / Protonenradiotherapie der Tumoren im Pankreas, lymphatische Region und „eine dauerhafte Hoffnungslosigkeit?“ Vítek P, Kubeš J, Vinakurau Š, Ondrová B, Dědečková K. XXXVIII. Brünner onkologische Tage und XXVII. Konferenz für nichtärztliche medizinische Fachkräfte, 2014, Tschechische Republik
• VELMI POZDNÍ NÁSLEDKY RADIOTERAPIE – LIMITUJÍCÍ FAKTOR SOUČASNÝCH RADIOTERAPEUTICKÝCH TECHNIK / Sehr späte Nebenwirkungen der Radiotherapie – der limitierende Faktor der gegenwärtigen radiotherapeutischen Techniken. Kubeš J, Vítek P, Dědečková K, Ondrová B. Klin Onkol 2014; 27(3): 161-165. DOI: 10.14735/amko2014161.
• PRŮVODCE PACIENTA ONKOLOGICKOU LÉČBOU-PŘÍRUČKA PRO PACIENTY / Patientenführer durch die onkologische medizinische Therapie – Handbuch für Patienten. Dědečková K, Móciková H, Chocenská E. 1. Ausgabe 2009, 128 Seiten, Hrsg. Forsapi Nutrilitera, Prag. 2. Ausgabe 2010
• RADIOTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PRSU / Radiotherapie bei der Behandlung des Brustkarzinoms. Kubeš J, Betlachová L, Dědečková K. 16. Onkologisch-urologisches Symposium und 12. Mammologisches Symposium, 2008, Tschechische Republik
• TECHNIKA CONCOMITANT BOOST V LÉČBĚ NÁDORŮ ORL OBLASTI – BIOLOGICKÉ ODŮVODNĚNÍ A VLASTNÍ ZKUŠENOSTI / Die Concomitant boost Technik bei der Behandlung den Tumoren in der HNO-Region, biologische Erklärung und eigene Erfahrungen. Kubeš J, Dědečková K, Pála M. 2. Seminar Brachytherapie und Technik IMRT, 2005, Tschechische Republik

Weitere Veröffentlichungen von Dr. med. Dědečková (Rosolová) hier.