Jedes Jahr erkranken weltweit schätzungsweise 17 Millionen Menschen an Krebs. Die vier am häufigsten auftretenden Krebserkrankungen weltweit sind Lungen-, Brust-, Darm- und Prostatakrebs. Bei Männern ist der Prostatakrebs, also Karzinom der Prostata, die häufigste Tumorerkrankung. Den Betroffenen stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung. Chirurgische Entfernung der Prostata und Strahlentherapie werden weltweit am häufigsten gewählt. Diese sind jedoch nachweislich in vielen Fällen mit Nebenwirkungen verbunden, sich negativ auf die sexuelle Funktion, auf den Harntrakt und auf den Darmausgang auswirken können.

Die Strahlentherapie wurde daher immer weiter entwickelt, um das das Toxizitätsrisiko für gefährdete Organe wie Blase, Rektum und Samenblase maximal zu sinken. Die neusten Geräte der konventionellen Strahltechnik erreichen gute Ergebnisse, sind allerdings physikalisch an ihrem Limit gelangt. Photonenstrahl kann die Präzision und Schonung der naheliegenden Organe aber steigen, da die Strahlen extrem genau gezielt werden und direkt im Tumor anhalten. Dies ist durch verschiedene Studien nachgewiesen, und für einige Diagnosen (wie z.B. Tumore bei Kindern) gilt die Protonentherapie bereits als Standard. Wie ist es aber bei dem Prostata-Karzinom?

Von unserer Erfahrung ausgehend, wird eine Protonentherapie bei lokalisierten Tumoren im mittleren und hohen Risiko von den hiesigen Krankenkassen oft übernommen. Auch ausländische Krankenkassen übernehmen die Therapie von Fall zu Fall, vor allem private Krankenkassen. Es gibt allerdings Länder, wo diese Therapie bereits zum Standard auch bei Karzinom der Prostata wurde: Japan. Um die Lebenserwartung und die Lebensqualität der betroffenen japanischen Männer zu verbessern, unterstützt die japanische Regierung eine umfassende Forschung zu den aktuellen Formen der Krebsbehandung. Eine solche Unterstützung gilt auch der Protonentherapie.

Derzeit gibt es in Japan 14 Protonenanlagen. Deutschland hat zur Zeit fünf Zentren, Österreich und die Tschechische Republik eins. Seit April 2018 wird die Protonentherapie bei Karzinomen der Prostata von der japanischen öffentlichen Krankenversicherung übernommen. Daraufhin ist in Japan die Zahl der Patienten, deren lokalisiertes Prostatakarzinom mit Protonentherapie behandelt wurde, deutlich gestiegen und wächst weiterhin.

In einer von japanischen Forschern im Januar 2019 im Journal of Clinical Medicine publizierten Auswertung der bisher zugänglichen Studien zur Protonentherapie bei lokalisiertem Prostatakrebs in Japan wurde der positive Effekt der Protonentherapie bei Prostatakarzinom gegenüber anderen Formen der konventionellen Strahlentherapie bestätigt.

Die Inzidenz akuter und später Toxizitäten im GI- und GU-Trakt sowie die Strahlendosen für Risikoorgane wie Blase, Darm und Samenbläschen erwiesen sich als signifikant niedriger, wenn sie mit herkömmlichen Strahlentherapie-Behandlungen verglichen wurden. Die Protonentherapie hat sich auch in der Prognose und Lebensqualität der Patienten bewährt. Die biochemische Kontrolle der Erkrankung bei Patienten nach der Protonentherapie (einschließlich der Fälle mit hohem und sehr hohem Risiko) war signifikant günstig.

Die japanischen Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Protonenstrahl-Therapie eine wirksame und geeignete Behandlungsoption für lokalisierten Prostatakrebs ist, auch wenn noch weitere Daten und Auswertungen folgen sollten, mit der anwachsenden Zahl der Patienten.

Das Protonentherapiezentrum in Prag spezialisiert sich auf die Prostatakarzinom-Behandlung. Die Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko können die Therapie in 5 Bestrahlungssitzungen absolvieren, einige Patienten mit mittlerem und hohem Risiko (z.B. mit Metastasierungen in den Lymphknoten), Patienten nach Operation oder mit Rezidiv werden dann mit einer höheren Strahlendosis in 21 bis 36 Sitzungen bestrahlt, je nach Umfang der Erkrankung.

Die Protonenstrahl-Therapie wird inzwischen immer mehr zur Behandlung von Tumoren bei Kindern, bei Tumoren des Zentralnervensystems, der Schädelbasis sowie bei HNO-Tumoren eingesetzt. Heute sind weltweit über 75 Protonentherapieeinrichtungen in Betrieb, weitere befinden sich in der Entwicklung. Ob die Protonentherapie auch bei der Behandlung von Anal- und Rektalkarzinom eine wichtige Rolle spielen kann, wird derzeit wissenschaftlich untersucht.

Anal- und Rektalkarzinome sind von strahlungsempfindlichen Organen umgeben, was ihre Behandlungsmöglichkeiten einschränkt. Die Protonenstrahlentherapie kann diese Einschränkungen aufheben und könnte in der Zukunft bei bestimmten Fällen noch öfter und mit größerer Wirksamkeit als die konventionelle Strahlentherapie zur Behandlung eingesetzt werden.

Wie in einer in Februar 2020 veröffentlichten Studie der Harvard Medical School gezeigt wurde, verringert die potenzielle Anwendung der Protonentherapie die mit der Behandlung verbundenen Toxizität – also die Nebenwirkungen. So wird die Akzeptanz der Behandlung durch den Patienten erhöht, die Behandlungsunterbrechungen minimiert und es wird sogar eine Dosissteigerung (die sogenannte Hypofraktionierung) möglich.

Die Autoren der Studie stellen fest, dass derzeit „… die maximale Wirksamkeit von Bestrahlungsplänen für primären und wiederkehrenden anorektalen Karzinom durch die eigensetzte Strahlentechnologie eingeschränkt wird, da die Machbarkeit und Toxizität der gefährdeter Organe berücksichtigt werden müssen.“

Die Wissenschaftler sind sehr optimistisch in Bezug auf die Protonentherapie als eine wirksame Behandlung für den Anal- und Rektalkarzinom, insbesondere angesichts der zunehmenden Verbreitung der intensitätsmodulierten Protonentherapie und der Pencil-Beam-Technik (wie sie z.B. im Protonentherapiezentrum in Prag eingesetzt wird). Darüber hinaus können verringerte Bestrahlungsmengen an Knochenmark und an den Darm „die Toleranz gegenüber multimodaler Behandlung verbessern“ und eine Dosissteigerung ermöglichen, was wiederum die klinischen und auch die von Patienten berichteten Ergebnisse verbessert.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Protonentherapie das Potenzial besitzt, Anal- und Rektalkarzinome wirksamer als die klassische Strahlentherapie zu behandeln. Die Protonentherapie kann zu weniger kurz- und langfristigen Nebenwirkungen führen und ermöglicht aufgrund ihrer Präzision eine Dosissteigerung (Hypofraktionierung), wodurch die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Beseitigung der Krankheit erhöht wird.

Das Ärzteteam des Prager Protonentherapiezentrums veröffentlichte im Herbst 2019 seine vorläufigen Ergebnisse zur hypofraktionierter (verkürzter) Behandlung von Prostatakarcinom mit der Pencil Beam Scanning Methode.

Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten für die Behandlung von Prostatakrebs bei Männern. Chirurgie und konventionelle Strahlentherapie haben sich bei der Behandlung von Prostatakrebs als gleich wirksam erwiesen. Beide können jedoch zu Nebenwirkungen führen, die die allgemeine Lebensqualität beeinträchtigen. Die Protonentherapie ist bei der Behandlung von Prostatakrebs gleichermaßen wirksam, verursacht jedoch, wie durch verschiedene Studien nachgewiesen, deutlich weniger Nebenwirkungen.

Am Prager Protonentherapiezentrum wird eine hochmoderne Form der Protonentherapie angewandt: die Intensitätsmodulierte Protonentherapie (IMPT), auch bekannt als „Pencil-Beam Scanning“ (PBS). Diese hochpräzise Form der Protonentherapie ermöglicht die Abgabe hoher Dosen krebstötender Protonenstrahlung an den Tumor, während gesundes umliegendes Gewebe vor Schäden geschützt wird.

Das medizinische Team des Prager PTC hat im Dezember 2019 im Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, einer Publikation des Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, die vorläufigen Ergebnisse und Erfahrungen veröffentlicht.
Diese Studie verfolgt die Behandlung und Nachsorge von 200 Patienten mit Prostatakarzinom, die eine hypofraktionierte, also beschleunigte Protonenbehandlung erhalten haben. Die Patientengruppe mit Prostatakarzinom im Frühstadium wurde zwischen Februar 2013 und Dezember 2015 mit IMPT (intensitätsmodulierte Protonentherapie) in einem extrem hypofraktionierten Zeitplan in fünf Fraktionen behandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64,3 Jahre und das PSA-Durchschnittswert vor der Behandlung betrug 6,83 μg / l. Bewertet wurden einerseits die akute Toxizität – also Nebenwirkungen während der Behandlung und unmittelbar danach; und späte Toxizität, also später auftretende Nebenwirkungen. In diesem Fall betrug die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 36 Monate.

Wie die Ergebnisse der Studie zeigen, ist diese Behandlung bei Prostatakarzinom äußerst wirksam und dabei sehr schonend.

Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) bewertet akute und späte Nebenwirkungen auf einer Bewertungsskala von 0 (keine) bis 4 (schwerwiegend). Bei den im Rahmen der Studie untersuchten Patienten traten während der Behandlung nur geringe Nebenwirkungen im Bereich der Blase auf, in vielen Fällen überhaupt keine Nebenwirkungen (Grad 0). Nur 22,5% der Patienten hatten Nebenwirkungen vom Grad 2, die Mehrzahl dieser Nebenwirkungen vom Grad 2 verschwand nach der Behandlung vollständig. Es gab in Rahmen der Studie im Bereich der Blase keine Fälle von schwerwiegenden Nebenwirkungen von Grad 3 und Grad 4. Auch im Darmbereich ergibt die Studie positive Ergebnisse: Bei etwa 20% der Patienten traten während der Protonentherapie leichte, kurzfristige gastrointestinale Nebenwirkungen vorwiegend vom Grad 1 auf, diese sind aber nach der Behandlung verschwunden. Auch hier gab es keine Beschwerden vom Grad 3 oder 4. Bei 80% der Patienten traten während oder nach der Behandlung überhaupt keine gastrointestinalen Nebenwirkungen auf. Die Ergebnisse der späten Toxizität – also die später auftretenden Nebenwirkungen – sind ebenfalls vielversprechend: Nur bei 9% der behandelten Patienten traten späte Nebenwirkungen vom Grad 2 auf, diese konnten problemlos behandelt werden. Während der Studie wurden keine akuten oder späten Nebenwirkungen vom Grad 3 und 4 beobachetet.

Die Ärzte des Prager Protonentherapiezentrums in Prag unter der Leitung von Chefarzt Dr. Jiří Kubeš kamen zu der folgenden Schlussfolgerung: “Die [extrem hypofraktionierte] Protonenstrahltherapie bei Prostatakarzinom ist mit einer geringen akuten Toxizität und einer vielversprechenden späten Toxizität und Wirksamkeit möglich“.

Im Zusammenhang mit der Ausbreitung des neuen Coronavirus COVID-19 und unter Berücksichtigung der aktuellen Situation hat das Proton Therapy Center mehrere Maßnahmen und Empfehlungen zum Schutz und für die Sicherheit unserer Patienten und Mitarbeiter umgesetzt.

Dank dieser Maßnahmen, die wir umgehend eingeführt haben, konnten wir während der COVID-19-Pandemie weiterhin die Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten aus der Ganze Welt sicherstellen.

Patienten, die ins Proton Therapy Center kommen, sollten folgende Regeln beachten:

• Jeder, der das Gebäude betritt, muss eine Maske tragen.
• Bei der Ankunft in der Klinik wird jeder Person die Temperatur gemessen.
• Die Patienten dürfen maximal von einer weiteren Person begleitet werden.
• Die Patienten müssen ihre Terminplanung strikt einhalten, damit das Zentrum nie überfüllt ist.
• Es sollten Sicherheitsabstände von 2 Metern eingehalten werden.

Ab dem 16. März 2020 haben wir die Abläufe in unserer Klinik umgestellt, damit es den Mitarbeitern und Patienten möglich ist, den Sicherheitsabstand zueinander einzuhalten. Weiter wurde ein strenges Hygiene-System eingeführt und genügend Desinfektion in den Räumlichkeiten zur Verfügung gestellt. Als eine zusätzliche Vorsichtsmaßnahme arbeiten Ärzte und das Fachpersonal in zwei getrennten rotierenden Schichten, um das Ansteckungs-Risiko sowohl für das medizinische Personal als auch für unsere Patienten zu minimieren.

Damit alle diese Maßnahmen greifen können und auch um die anderen Patienten und Personal im Proton Therapy Center zu schützen, ist es notwendig, dass sich alle aus dem Ausland ankommende Patienten vor dem Eintreffen im PTC einem COVID-19-Test unterziehen. Unser Patientenservice hilft Ihnen gerne, die nächstgelegene Klinik für einen solchen Test zu finden.

Patienten aus dem Ausland

Der erste Schritt besteht darin, sich über die Eignung der Diagnose für die Protonenbestrahlung zu informieren, was Sie bequem von zu Hause aus tun können. Diese Bewertung ist kostenfrei und dauert nur wenige Werktage.

Sollten Sie für eine Behandlung in unserer Anlage geeignet sein, können wir Ihnen eine Fernkonsultation mit einem unserer Onkologen anbieten, um die Behandlung ausführlicher zu besprechen und Ihre zusätzlichen Fragen direkt mit einem Arzt zu besprechen.

Wenn Sie sich entscheiden, die Behandlung in unserer Einrichtung durchführen zu lassen, werden wir Ihnen die nötigen Einreisedokumente ausstellen.

Obwohl der Flugverkehrt zur Zeit begrenzt ist, gibt es trotzdem einige Flüge nach Prag. Alternativ ist es möglich, uns mit dem Auto zu erreichen.

Sollte keine der oben genannten Optionen für Sie geeignet sein, arbeiten wir mit dem Meditrans Ambulanzdienst zusammen, der Patienten von überall in Europa nach Prag transportieren kann. Sollte das Ihre bevorzugte Option sein, unser internationaler Patientenservice organisiert das gerne für Sie.

Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Unterstützung bei unseren Bemühungen. Nur in so können wir während der Therapie Ihnen, anderen Patienten und den Mitarbeitern des Proton Therapy Center die nötige Sicherheit bieten.

Wir freuen uns, dass sich die Lage dank der günstigen epidemiologischen Bedingungen in der Tschechischen Republik immer weiter entspannt und sich in absehbarer Zeit wieder normalisieren wird.

Wir informieren Sie gerne. Bitte zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren.

Hypo-fraktionierte (verkürzte) Protonentherapie bei Prostatakarzinom

Seit dem klinischen Betriebsbeginn im Dezember 2012 wurden am PTC Prag mehr als 5000 Patienten behandelt.  Das Prostatakarzinom repräsentiert in Prag mit etwa 50% die am häufigsten behandelte Erkrankung dar. Etwa 2500 dieser Patienten wurden in hypo-fraktioniertem – verkürztem Verfahren – behandelt. Die Ärzte im Prager PTC haben diese, auch stereotaktisch genannte Behandlung entwickelt und setzen es erfolgreich ein. Bei diesem Verfahren kann der Prostatakarzinom im niedrigen und mittleren Risikobereich innerhalb von 10 Tagen, also in fünf Bestrahlungssitzungen, behandelt werden. In dieser Patientengruppe wurden bisher außergewöhnlich gute Ergebnisse erzielt. Es handelt sich um ein weltweit bereits etabliertes Verfahren, auch in Deutschland  laufen zur Zeit klinische Studien zur hypo-fraktionierten Strahlungstherapie.

Wie der Chefarzt des Prager Protonenzentrum Dr. Jiří Kubeš in einem Video-Interview erklärt, der Vorteil dieser Prostatakarzinom-Behandlung ist nicht nur die Verkürzung der Behandlungszeit. Der entscheidende Vorteil basiert auf den Eigenschaften der Protonentherapie: Diese belastet das gesunde Gewebe mit weniger ionisierender Strahlung. Somit schont sie den Darm und die Blase und auch die Organe, die für Sexualfunktion zuständig sind.

Für wenn ist also diese Form der Protonentherapie geeignet? Diese Behandlung sollten Patienten mit Diagnose Prostatakarzinom im niedrigen und mittleren Risikobereich erwägen. Es handelt sich also um Karzinome, die frühzeitig erkannt werden, oft schon bei Vorsorgeuntersuchungen, die aber bereits eine Behandlung erfordern. Ganz konkret ist diese stereotaktische – also verkürzte – Protonentherapie  für Prostatakarzinome nach der TNM Klassifizierung in den Stadien T1, T2, N0, M0, mit Gleason Score 6 oder 7 und PSA-Wert bis 15 geignet.

Akute und späte Nebenwirkungen sind bei der Auswahl der richtigen Therapie oft entscheidend. Die Protonenbehandlung wird generell sehr gut vertragen. Während der Behandlung oder 2-3 Wochen nach Beendigung der Therapie können bei einem Teil der Patienten Nebenwirkungen in Form von verstärktem nächtlichen Harndrang, schwachem Harnstrahl, manchmal auch leichtem  Brennen beim Urinieren oder häufigerem Stuhldrang vorkommen. Allerdings nur etwa 3-4 Prozent der Patienten benötigen für diese Beschwerden eine Medikation.

Dr. Jiří Kubeš fasst die Erfahrung zusammen: „Es handelt es sich um eine für den Patienten sehr zufriedenstellende Therapie: Wir beobachten nach der Protonenbehandlung beim Prostatakarzinom im niedrigen Risikobereich etwa 99% aller Patienten ohne Rezidiv, bei Patienten im mittleren Risikobereich sind etwa 94% ohne Rezidiv.“

Im Laufe der Jahre wurde die Breite der Anwendungsmöglichkeiten erweitert, so dass wir inzwischen eine Reihe von Patienten mit Hirntumoren, mit Tumoren im Kopf- und Halsbereich, Tumoren der Speiseröhre, der Lunge mit malignen Lymphomen insbesondere im Mediastinum, mit Karzinomen der Speicheldrüsen oder mit Analkarzinomen etc. heilen konnten. Wir sehen auch für das Brustkarzinom, vor allem bei der linksseitigen Brustkrebserkrankung bei Anwendung der Protonenbehandlung eine gute Perspektive 

Patienten, die sich einer konventionellen Radiotherapie unterziehen, sind im Vergleich zu den Protonentherapiepatienten einer weitaus größeren Menge unnötiger Bestrahlung des gesunden Gewebes ausgesetzt. Die Protonentherapie als präzisere Behandlungsmethode ermöglicht eine Schonung des umliegenden gesunden Gewebes. Die Reduktion der Strahlenexposition auf das gesunde Gewebe kann bei der Protonentherapie bis 50% betragen, wie eine Studie vom Dezember 2019 zeigt.

Das Team der Medizinphysik des Prager Protonentherapiezentrums veröffentlichte zusammen mit Experten der Fakultät für Biomedizinische Technik der Tschechischen Technischen Universität in Prag die Ergebnisse des Dosimetrie-Vergleiches für Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Die Studie erschien unter dem Titel „Niedrigdosis bei IMPT im Vergleich zu IMXT für den Beckenbereich bei der Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs“ in der Dezemberausgabe 2019 der Radiation Protection Dosimetry.

In dieser Studie wurden Bestrahlungsgspläne von Patienten mit intensitätsmodulierter Protonentherapie (IMPT) mit Bestrahlungsplänen der Patienten mit konventioneller intensitätsmodulierter Röntgentherapie (IMXT) bei der Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs verglichen.

Bisherige Studien haben bereits gezeigt, dass Patienten mit Prostatakarzinom, die eine Protonentherapie erhalten, im Vergleich zu Patienten mit Photonenstrahlung ein signifikant geringeres Risiko für unnötige Nebenwirkungen der Strahlentherapie haben. Die Heilungsraten bleiben jedoch bei den beiden Gruppen im Wesentlichen identisch.

Die Ergebnisse dieser Vergleichsstudie bestätigen diese vorhandenen Ergebnisse und zeigen auf die klare Überlegenheit der Protonentherapie gegenüber der konventionellen Röntgen- (Photonen-) Strahlentherapie: Wie gezeigt wurde, halbiert die Protonentherapie die Menge der gefährlichen Strahlenexposition in der Bauchhöhle und im Rektum deutlich: bis zum 50% weniger Strahlung auf gesundes Gewebe. Das verringert das Risiko von Nebenwirkungen und bietet Patienten eine größere Chance, während und nach ihrer Krebsbehandlung eine höhere Lebensqualität aufrechtzuerhalten.

Es hat sich auch gezeigt, dass die Protonentherapie im Vergleich zu den herkömmlichen Photonen- (Röntgen-) Behandlungstechniken eine signifikant geringere Anzahl von Behandlungsfeldern bei gleicher Zieldosisabdeckung verwendet. Die Autoren geben an, dass die Protonentherapie „nur die Hälfte des Gewebevolumens mit einer geringen Dosis im Vergleich zu der herkömmlichen Röntgenstrahlung bestrahlt, jedoch ohne Kompromisse bei der Zielvolumenabdeckung “. Auf diese Weise wird auch das Risiko einer sekundären Karzinomentstehung und anderer möglicher Komplikationen stark reduziert. Mit intensitätsmodulierter Protonentherapie kann eine optimale Protonendosisverteilung erreicht werden.

Derzeit befindet sich die Akzeptanz der Protonentherapie in einer Transition – sie wird immer mehr als Standardbehandlung bei verschiedenen Krebserkrankungen eingesetzt. So wird beispielweise die Protonentherapie bei verschiedenen Diagnosen bereits von den Krankenkassen erstattet, es findet eine rasante Weiterentwicklung der Technologie und es stehen viele neue Optionen der Technologie, der Anlagenkonfiguration und der Finanzierung zur Verfügung.

Weitere Quellen:

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B. Glimelius et al., “ Number of patients potentially eligible for proton therapy,” Acta Oncol. 10.1080/02841860500361049 44, 836– 849 (2005)

R. Flynn, D. Barbee, T. Mackie, and R. Jeraj, “ Comparison of intensity modulated x‐ray therapy and intensity modulated proton therapy for selective subvolume boosting: A phantom study,” Phys. Med. Biol. 10.1088/0031‐9155/52/20/001 52, 6073– 6091 (2007)

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